"惠民保面向全国推广即将进入第六年，'特药责任'俨然已成标配。"11月13日，第一财经报道，去年惠民保以不到200亿的保费规模贡献了约18亿元的创新药支付金额，是2021年的约9倍。然而，理赔获得感却不尽相同——有人单次获赔近80万元，有人一年获赔了30次，但也有慢病患者'月月就医却没有一次达到起付门槛'。

惠民保的"死亡螺旋"困境

低保费、高赔付率目标，叠加老年人和带病体的参保比例增加，让惠民保的发展面临"死亡螺旋"。部分惠民保为了应对赔付压力，通过提高免赔额、下调高值药支付限额等方式，减缓保费上涨压力，却又隐形地降低了医疗福利水平。

"惠民保终究不能强制参保、财政托底。"一位接近地方医保部门的人士指出，"惠民保既具普惠定位，同时也应遵循商业属性，需要运用商保风控逻辑，维持其运营可持续性。"

金融监管局的指引：保费收取与保障程度相适配

今年首版商保创新药目录出台后，惠民保被寄予承接该目录、增加创新药支付的业界期待。在此背景下，《国家金融监督管理总局办公厅关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》明确提出，惠民保要按照商业保险的基本原则和客观规律开展业务，坚持保费收取与保障程度相适配、扩面提质与商业可持续发展相结合。

惠民保"上新"：多地保费分层，特药目录扩容

近期，多地2026年版惠民保"上新"并开放投保通道，第一财经观察发现："保费分层"取代"低保费"成为多地惠民保宣传的新趋势；在肿瘤、罕见病用药之外，慢病、精神疾病用药、院外药、海外药和原研药被一些地区纳入保障；此外，还有不少地区开始对异地就医患者的参保和赔付'开闸'。

特药目录扩容：从肿瘤用药到慢病高值药

2024年，全国惠民保药品纳入绝对数量总计达到672个，平均每个产品纳入的药品数量达到50种，较2021年增长了1.8倍。但特药保障仍以肿瘤和罕见病用药为主。

"北京普惠健康保"将特药保障的覆盖病种扩展至87种，药品清单增至159种。其中，国内特药57种，海外特药65种。 该清单首次新增纳入了CAR-T疗法，并涵盖了卫材和礼来的两款阿尔茨海默症治疗药物。

"齐鲁保2026版"升级版在保障责任中将医保统筹外正面药品清单增至3000种，特药、创新药增至37种，罕见病药品扩充至15种，此外还涵盖了互联网门诊中50余款原研药。

保费分层：从"一刀切"到"差异化定价"

"湖南医惠保2026"的升级产品特药赔付比例达到80%，起付线降低至1万元，保费限额达到100万元，涵盖20种院外特药；"齐鲁保2026版"升级版覆盖了机器人手术和人工心脏等3种指定品牌的高值器械保障以及住院术后护理责任。

"西湖益联保2026"中，持少儿医保/大学生医保/未满18周岁新市民的投保人，基础版和升级版保费分别比其他投保人便宜50元和100元；"汕头惠民保2026"则称，"产品响应国家金融监督管理总局要求，对未成年人和成年人进行差异化责任分级"。

汕头：全国率先主动衔接商保创新药目录

汕头成为全国率先主动衔接商保创新药目录的地区。根据2026版汕头惠民保，参保人使用《商业健康保险创新药品目录》中的药品产生的费用，报销比例单独提升10个百分点。

"汕头的这一举措，是惠民保从'低保费、高赔付'向'保费收取与保障程度相适配'转变的有益探索。"一位商保专家表示，"这不仅有利于缓解惠民保的赔付压力，也能让参保人享受到更高水平的保障，实现'双赢'。"

惠民保高质量发展的未来

"业界一直视惠民保为一类特殊的社商融合型险种，将其与商业医疗险产品区分，这背后的一个重要原因就在于惠民保的一些产品设计理念并不符合商保风险对价的逻辑。"一名受访商保专家指出，"今年金融监管部门重申惠民保的商业属性，'按照市场化的逻辑进行风险分层'的趋势，正是各地惠民保经营主体落实'惠民保产品的保费收取与保障程度相适配'监管要求的体现。"

"通过科学定价在运营可持续和保障升级上取得平衡，惠民保才能真正实现高质量发展，让'病有所保'从口号变为现实。"

结语：惠民保从"低保费"到"保费适配"的转型

"惠民保的发展，不能只靠'低保费'吸引参保人，更需要'保费收取与保障程度相适配'的可持续发展模式。"

从"低保费"到"保费适配"，从"普惠性"到"精准性"，惠民保正在经历一场深刻的转型。汕头的创新实践表明，惠民保可以通过主动衔接商保创新药目录、实施保费分层等方式，既保障参保人的权益，又实现自身的可持续发展。随着各地惠民保的不断"上新"和创新，惠民保将真正成为"病有所保"的坚实保障，为健康中国建设贡献重要力量。