2026年1月6日，最高人民法院发布《最高人民法院关于基本医疗保险基金先行支付申请条件法律适用问题的批复》（以下简称《批复》），自2026年2月1日起施行。这一《批复》进一步明确认定基本医疗保险基金先行支付的法定申请条件，统一法律适用标准，为参保人权益保障提供有力司法支撑。

《批复》核心内容

  1. 明确先行支付条件：根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条和《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第三条的规定，参加基本医疗保险的个人（以下简称参保人）由于第三人的侵权行为造成伤病，医疗费用依法应当由第三人负担的部分，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。

  2. 申请条件简化：参保人向参保地社会保险经办机构书面申请先行支付时，应告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。社会保险经办机构依法审核后应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。

  3. 突破"已自行支付"限制：《批复》明确指出，参保人依法享有的申请基本医疗保险基金先行支付权利，不受在医疗费用结算时是否已自行支付医疗费用的影响。社会保险经办机构仅以在医疗费用结算时参保人已经自行支付医疗费用为由，不予先行支付，参保人起诉请求责令社会保险经办机构予以先行支付的，人民法院依法予以支持。

  4. 追偿权明确：《批复》进一步明确社会保险经办机构依法先行支付后的追偿权，规定社会保险经办机构对依法先行支付的医疗费用，可依据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条、第十二条的规定进行追偿。

政策背景与意义

此前，由于社会保险法未对医疗费用先行支付和追偿作进一步具体规定，地方社会保障行政部门在实践中实际依照《社会保险基金先行支付暂行办法》以及地方制定的经办规程等办理相关业务，导致在业务操作中普遍倾向于较为严苛地理解适用先行支付和追偿的相关条件，致使参保人的医疗费用常被延付或者拒付，参保人获得医疗费用在涉及第三人时相较于无第三人时明显处于不利的境况。

《批复》的出台，有效解决了实践中存在的理解分歧，保障了参保人在遭遇第三方侵权导致伤病时的合法权益，使参保人不再因第三方不支付医疗费用而陷入"看病难、看病贵"的困境。

社会影响

这一政策的实施将使医保制度更加完善，参保人权益得到更好保障。在交通事故、工伤等第三方侵权导致的伤病医疗费用支付问题上，参保人将不再因第三方不支付而面临医疗费用无法报销的困境，基本医疗保险基金的"兜底"作用得到充分发挥。

《批复》的发布和实施，体现了我国在完善社会保障体系、维护公民基本权益方面的持续努力，也标志着我国医保制度更加成熟、更加人性化，为构建更加公平、更可持续的社会保障体系提供了有力支撑。