党的二十届四中全会提出"健全多层次医疗保障体系"，这是新时代推进民生保障的重要战略部署，也是国家医保局贯彻落实党中央决策部署的行动指南。国家医保局局长章轲在权威访谈中指出，"十四五"期间医疗保障制度改革取得突破性进展，为"十五五"时期构建更加完善的医疗保障体系奠定了坚实基础。

"1+3+N"体系筑牢健康保障根基

"十四五"期间，我国持续推进**"1+3+N"多层次医疗保障体系建设**，基本医保、大病保险、医疗救助三重基本医疗保障制度进一步巩固提升。职工医保、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右，普遍开展普通门诊统筹和门诊慢性病、特殊疾病保障，减轻参保人员门诊医疗费用负担。

大病保险进一步减负，城乡居民大病保险保障水平在基本医保基础上提高10到15个百分点。健全统一规范的医疗救助制度，以"减负、提质、便民"为导向，多举措强化保障实效。"十四五"期间，医保基金累计支出超13万亿元，惠及近200亿就诊人次；通过集采、目录准入谈判、支付方式改革、价格管理等手段，推动医疗费用回归合理，让群众少花"冤枉钱"。

"十五五"新路径：体系更完善、服务更优质

面对人口结构变化、群众就医需求持续释放、科学技术发展日新月异等新情况，"十五五"时期医保工作将从四个方面推动接续发展：

一是更加注重强体系、补短板。完善基本医保制度，创新灵活就业人员、新就业形态人员参加基本医保方式；完善居民医保筹资机制，拓宽筹资渠道，引导慈善等社会力量参与医疗救助；积极促进商业健康保险发展；加快推行长期护理保险制度，确立统筹城乡的制度框架。

二是更加注重促协同、强赋能。以数据和资金为双引擎，健全"三医"协同机制。将医保数据应用于创新药研发，完善医保药品目录动态调整机制；建立集采、医保支付等改革协同机制，通过医保基金预付、即时结算、直接结算、预付金制度重塑资金拨付生态。

三是更加注重精管理、优服务。加强医保定点管理，全面开展定点医药机构资源配置规划；加强基金运行管理，畅通部门、行业间数据交换，全方位构建基金监管框架；打造更高水平医保经办管理服务体系，充分发挥全国统一的医保信息平台和医保大数据的基础作用。

四是更加注重夯基础、优支撑。建设全民医保数智平台，推进"人工智能+医保"建设应用；健全医保法治体系，加快推进《医疗保障法》立法工作；加强医保标准化建设，形成科学合理、层次清晰、协调统一的医保国家标准体系。

"三医协同"：医保牵引推动医疗事业与医药产业双升级

《建议》要求"健全医疗、医保、医药协同发展和治理机制"，医保将从以下方面深化改革：

深化医保支付改革。聚焦重点领域完善制度设计，以总额预算为统领、价值付费为导向、数据驱动为支撑，统筹推进住院与门诊、本地与异地支付方式改革；优化结余资金使用政策，引导医疗机构从规模扩张转向内涵发展。

深化医疗服务价格改革。加强医药真实世界数据收集与研究应用，开展医疗服务价格改革试点总结评估，为全面推开医疗服务价格改革做好充分准备。

完善医保目录管理。组织药品医保综合价值评价，动态调整医保药品目录，优化工作规则和程序，建立支持真创新、支持差异化创新的鲜明导向；全面落实商保创新药目录和相关政策措施。

推进基本医疗保险省级统筹：实现"一盘棋"管理

在推进基本医疗保险省级统筹方面，目前全国已有20个省份推进省级统筹。"十五五"期间，国家医保局将推动形成各类保障制度边界清晰、衔接互补、功能协同的综合保障格局。研究起草推进基本医疗保险省级统筹的文件，提出规范筹资和待遇政策，稳妥做好保障水平过渡衔接，建立健全基金统筹机制。

"十五五"期间，医保将实现更广泛的即时结算覆盖。全国所有统筹地区已全部实现医保基金即时结算，"十五五"时期将进一步提高医保基金使用效率，持续扩大即时结算资金规模和医疗机构覆盖范围，加快实现职工基本医保个人账户跨省共济使用，支持近亲属就医购药、参保缴费。

"健全多层次医疗保障体系，推进基本医疗保险省级统筹"，不仅是对党的二十届四中全会精神的贯彻落实，更是对"人民至上、生命至上"理念的生动实践。国家医保局将以更高质量的医疗保障服务，持续提升人民群众的健康获得感、幸福感、安全感，为健康中国建设提供坚实保障，为实现中国式现代化贡献医保力量。